緩和ケア病棟

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3つの快適さ(平成17年7月21日)

私たちの緩和ケア病棟では、患者さんが一日一日を有意義に過ごすことができるために、その人らしく生活ができるようチーム全体で支えることをめざして、3つの快適さを大切にしています。1つに『身体的な快適さ』2つ目に『人間関係の快適さ』3つ目に『住環境の快適さ』です。患者さんの抱える悩み、つらい症状、生活に関わる多くの心配事に耳を傾け、その人のペースで日常生活上の援助を行いながら、一人一人の抱える苦悩を緩和できるよう考えています。また、患者さんやご家族はそれぞれ、おかれた状況の中で自身の力・可能性を持っているものであり、その力を十分引き出すことができるような援助をしていきたいと考えています。
ここで日頃のケアの一部を紹介したいと思います。3つの快適さを中心にケアの内容を紹介いたします。

CLICK身体的な快適さ(1):疼痛マネジメントについて
CLICK身体的な快適さ(2):日常生活への援助について
CLICK人間関係の快適さ(1):良好なコミュニケーションについて
CLICK人間関係の快適さ(2):家族への援助
CLICK住環境の快適さ:自分のペースで生活する

【身体的な快適さ(1):疼痛マネジメント】

がんの痛みは、食欲を低下させ、不眠、生活に制限をもたらします。がん患者の痛みは消失できる症状で、消失させるべきものと言われています。痛みからの解放は患者さんに普段の生活、表情を取り戻し、前向きに日々を過ごせるようになり、患者さんにとってもその周りのご家族にとってもQOL(quality of life日常生活の質)の向上に繋がります。

疼痛コントロールに対して、モルヒネをはじめオピオイドを積極的に使っていきます。そしてレスキュー(痛みが増したときに臨時に使用する方法)も積極的に使い、24時間後には評価をしていきます。もちろん患者さんが望む疼痛コントロールのレベルについて確認する必要があります。私達が観て痛くなさそうだとか、さっきまで痛みの訴えはなかったのに精神的なものだとか判断してしまうことは避けたいことです。患者さんが感じておられる痛みの体験をまず聴き、痛みをどの程度取り除いて欲しいのか、そして、何を望んでおられるのかを確認します。痛みがなく寝られるとか、痛みなくトイレへ行きたい、入浴したい、食事をしたいという生活レベルに合わせて聴き評価をしていきます。そして、痛みの種類についてアセスメントし、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)や、鎮痛補助薬などの併用を考え、レスキューの使い方においても、オピオイドが効きやすいのか、NSAIDsが効きやすいのか反応をみながら調整していきます。経口的な投与が難しい時や早急な鎮痛効果を得たい時などは持続皮下注射(CSI)を使います。CSIは複数の薬剤をミックスして投与できることや、微量の投与が調整しやすいこと、レスキューの投与が容易ですぐに対応できるなどメリットが多くとても役立っています。

疼痛コントロールが出来てくると患者さんは次の希望が持てるようになります。諦めていた入浴、散歩、外出、外泊そして在宅への移行などQOLは向上し、ご家族は大切な時間を共に過ごすことが可能となります。このようなQOLの変化を目の当たりにすると私たち医療者は言いようのない感動と喜びを感じます。この時間が一時的なものであるとしても患者さんとご家族に笑顔と笑い声がよみがえり、その時を共に出来る喜びは私たちを大きく支えてくれます。そのためにも私たちは日々病棟内学習や院外研修などで学習を重ねています。また、ケースカンファレンスで症状マネジメントの方法についての振り返りも行っています。


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【身体的な快適さ(2):日常生活への援助】

患者さんは病状の進行に伴い、それまでの生活習慣を維持することが難しくなっていくことを実感されていきます。しかし、ほとんどの患者さん、はできる限りご自分の力でやりたいと思っていらっしゃいます。こうした患者さん自身の自律性を維持したいという気持ちを理解し、その気持ちを支えながら、日常生活を維持できるよう援助していくことが私たちの行うケアとなります。そこで、食、排泄、睡眠、清潔について日々どのようなケアを行っているのか簡単に紹介します。

食べられなくなることに危機感を覚える患者さんは多くいらっしゃいます。少しでも食べられるよう工夫をしつつ、少しずつでも食べることができたという実感を持ってもらえるよう形態や量の工夫もしていきます。特に小粒の氷やカキ氷は終末期において水分の摂取と氷を噛むという行為自体がとても満足感に繋がっています。以前、下咽頭がんの患者さんは徐々に食物が喉を通らなくなり、水分も通らず、鼻から出るという状況になりました。しかし彼は諦めきれず、何度か鼻から溢れ出る体験を繰り返し、その度に私たちや調理師に怒りを露にするという具合でした。また、ある胃癌の患者さんは、思うように摂取できないことが調理師や医療者への不満といった形で現れました。食べることを諦めざるを得ない患者さんの心理を改めて考えさせられ、私たちができることはその方と向き合い逃げないと覚悟を決め、食べられない現実に付き合うことでした。やがてお二人とも食に対する怒りは消え、日常生活の援助を快く受け入れて下さるようになりました。

排泄に関しては、多くの方が最後までトイレに行きたいと希望されます。その気持ちに寄り添い、十分理解し、その方にあった安全な方法を一緒に考えていきます。また、間に合わないということが生じてきますから、利尿剤や下剤などの投与量、投与時間の配慮はとても大切なこととなります。体力の衰えとともにポータブルトイレの使用、紙おむつの使用や、尿道留置カテーテルの挿入などの選択が必要となってきますが、羞恥心への十分な配慮をしながら生活習慣を考慮したケアを心がけています。

睡眠への援助は眠剤の投与だけでなく、保温、氷枕、アロマセラピーなどの工夫をします。不安や恐怖のために眠れないとか、夜間に痛みが増強することが少なくありません。しばらくマッサージをすることや、気持ちを聴くことで孤独感や恐怖感が和らぐこともあります。 夜間のケアは患者さんのスピリチュアルな面、精神的な面を支える大切な時間帯と考えています。

清潔においては、できるだけ入浴ができるよう工夫しています。数ヶ月間入浴できていない例も珍しくありませんから、症状コントロールがつけば、可能な限り試みます。清潔にいたいという欲求は誰しも持っているものですから、部分清拭、部分浴、口腔ケアなど、できるだけ清潔な状態でいられるよう工夫しています。若いスタッフのアイデアで女性の患者さんにマニキュアを塗ってみました。皆さん目がキラキラして表情も華やいで見えました。

ベッドに寝たまま時間が過ぎていくことに焦りや、諦め、孤独など引きこもりがちな感情が多くなっていきます。日中は出来るだけリクライニングの車椅子に移り散歩を促したり、入浴や、ボランティアとの交流、季節の催しに誘ったりなど気分転換を工夫していきます。衰弱と共に、同一体位が長くなったり、呼吸困難により横になれない状況になります。また、脊髄転移により下半身麻痺の方も少なくありません。クッションの工夫や、エアマットなど褥瘡予防は早期から重要なケアとなります。WOCナースを中心としたチームが連携しながら早期対応を行っています。

私たちの役割は患者さんの“生”を支えることであり、やがて訪れる死の時まで精一杯生きるための手助けをすることだと認識しています。人間の基本的欲求を満たすことが根底にあると日々感じます。私達が全てに変わって援助するのではなく、その人のやり方をできるだけ継続した、その人ができる方法を援助する姿勢が必要と考えています。


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【人間関係の快適さ(1):良好なコミュニケーション】

良好なコミュニケーションが成り立つためには、患者さん自身に真実が知らされていることが前提です。入院を受け入れるに当り、そのあたりの説明は十分させていただいていますが、どうしてもご家族が話したくないという場合もあります。病名や、予後をあからさまに話すことではなくて、治癒が望めないということ、限られた時間をご自身がどう過ごしたいかについて話しができることが大切なことです。私たちにどんなお手伝いができるかを話し合っていけるよう説明しています。希望を叶えられない状況であっても、簡単に諦めず可能な範囲で何かできる方法は無いのか一緒に考え、たとえ些細なことでもできたことを一緒に喜び達成感を持っていただけることが大切なことと思っています。このような関係の中では、患者さんには思わぬ力が出たり、教えられることも少なくありません。

60歳代の女性患者さんは最期まで師匠であり続けました。諦めつつも次の踊りの会には出たいと何度も話しておられました。私たちは数ヶ月先のその会に出向くのは無理だと判断していました。しかしこの方の願いをどうにか叶えてあげたいと思い、ここで踊りを披露されることを提案し実現することができました。酸素が必要な状態なのに酸素なしで見事に踊りきった表情は、やるだけのことはやったと満足された表情でした。その後はご自身の身辺整理を精力的にされ思い出話をよく聞かせてくださいました。いつもお化粧をして浴衣をきちんと着て、乱れたところは決して見せられませんでした。排泄面でもほとんどお世話することもなく凛とした最期でした。

40歳代の男性患者さんは中学生と小学生の2人の女の子のお父さまでした。ご自身は余命が1ヶ月無いことを自覚されていました。突然咳き込み呼吸困難に陥ることを繰り返し、特に夜間の症状が日毎に増していました。私達は咳と呼吸困難に対する処置をしながら、もうひとつの課題をどう介入したらよいのか悩んでいました。娘さん達に病気のことをどのように説明していくかということです。ご自身が自分で伝えると意思表示をされていましたから私たちは、娘さん達に病気のことを伝えることは非常に辛い事であり、私たちに出来る事があれば何でも援助する事を繰り返し伝えました。明日は話そう、明後日には話そう…と日が過ぎていく中、症状も強くなっていました。私たちは、焦らず彼の感情に沿い待つことをカンファレンスで方針を決めていました。そして10日の後、娘さん達にご自身の病気について話すことが出来ました。その日の深夜、咳嗽がひどく背中を擦っている看護師に突然、今日娘さんたちに話した事、泣いてしまった事、子供達を遺して逝くのは嫌だ、生きたい…と泣きながら話して下さいました。子供たちを遺して死んでいくことの辛さ、夫として、父親としての役割がとれない葛藤が夜になると更に増して感情が高まっていると感じました。ご家族には素直に感情表出できなくても看護師には見せてくださいました。私たちは奥様に間接的に夜の状況などを伝え患者さまの代弁者として調整しました。その翌日から、大きな仕事を終えたようなホッとした感じで、大きな呼吸困難の発作が不思議なくらいなくなりました。少しでもご家族と一緒にいたいという思いで車椅子に移り、娘さん達と散歩に行かれたり一緒に食事をしたり、泊まってもらったりされました。その後5日目で永眠されましたが、父親としてご自分から奥様と娘さんにメッセージが残せたこと、そして奥様と娘さんからメッセージをもらえたことがこの方にとっての集大成であり、そのことのお手伝いが出来た私達も大きな課題を成し終えたという思いでした。このように他人に意思を伝達し、自分の欲求や気持ちを表現できることへの援助がとても重要なことと感じています。

終末期の患者さんがありのままをさらけ出し、他者に依存していくことはそう簡単なことではありません。自分で自分のことができなくなった時、それまで自律していた人ほど現実を認めるまでに葛藤が大きいことが想像できます。現実を受け入れつつも、できるだけ自分の望む形で過ごしたいと願うのではないでしょうか。そして、そのような自分の気持ちを聴いてくれる、受け止め理解してくれる人間関係を求めておられるのではないでしょうか。私たちは希望を最後まで支え続ける約束ができる関係作りが必要で、日々の様々なケアを通しての積み重ねだと感じています。これは、入院からというより外来やその前の電話や見学相談の段階からすでに始まっていると思っています。


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【人間関係の快適さ(2):ご家族へのケア】

がんの患者さんのご家族の援助で特に注意することは、『悔いのない様に看取りが出来る』とか『家族なのだから傍に居るのが当たり前』といった看護者自身の価値観でご家族に関わらないということです。ご家族にはそれぞれの関係性、価値観、コミュニケーションのとり方、問題解決の方法があります。そのことをどうしても看護者の価値観であるべき姿に持っていこうとする傾向があります。私達自身のもつ家族の価値観を知っておくこともとても大切なことだと思います。

50歳代の男性患者さんは奥様に毎日面会に来てほしい、傍に居てほしいと看護師に話されます。しかし、そのことを奥様には話されません。看護師が奥様にその気持ちを伝えても、そうですか…という反応のみで面会の回数や時間は変わりません。私達は、どうにか奥さんにご本人の気持ちを伝え、もう少し一緒の時間を持ってもらえるようにするにはどうしたらよいかカンファレンスをしました。しかし、その中で今までのご夫婦の関係によっては修復できないものもあり、奥様のお気持ちを誰も聞いていないということがわかり、患者さんにばかり視点がいき、ご家族の関係性にまで及ばず、また家族なら患者さんの希望に沿うのが当然、という看護師の価値観が先行していたことがわかり、しばらく見守ることとしました。患者さんの思いが常に優先されることでご家族が受ける負担は知らず知らずのうちにストレスになり、病院から足が遠のくということもあります。この場合、病状の悪化に伴い奥様の面会時間は増え、これまでの関係の修復もされたようでした。

患者さんだけでなくご家族の精神的な負担は大きいものです。癌と知らされたときから、終末期に近づいてきたこと、死別が近づいてきたこと、死別後の生活への不安など抱えておられる負担は計り知れません。ご家族の気持ちの揺れは当然のものとしてそのままを受け止め、揺らいでもいいこと、許されることを伝え、支えていきます。傍に居ることしか出来ない、何もできないと情けないと気持ちを話されます。しかし、傍に居ることの大変さ重圧感を私たちは知っていますから、傍に居続けることがどれだけ尊いものか、大変なことかを伝えます。そして、傍に居ることが辛い時はいつでも休んでいただくことを伝えます。ご家族の休養も大切なケアと考え、負担にならないよう声をかけていきます。ご家族は、死が近づきつつある現実を受け入れていかなければなりません。その病状について説明したり、一緒に体を拭いたり、出来るだけのことをしたという満足感を持っていただく事や、患者さんとの思い出話にも触れ、これまでの共に過ごされた時間について話し、互いの存在が感謝や労いの言葉でメッセージが残されればご家族は癒されるのではないでしょうか。私たちは、このようなことが出来るような配慮、手助けをすることを大切な役割としています。

また遺族ケアとして、3ヶ月、1年後にお便りを出すようにしています。また、半年過ぎた方を対象に遺族会にお招きしています。同じ体験を通しての過去を語り、現在どのように悲しみを解決されておられるのか、また、悲しみから開放されないお気持ちを語ることにより、アドバイスをしたり、反対にアドバイスを受けたり、支え合いを感じることで社会への参加を促し、悲嘆からの回復に手助けになりたいと考えています。また、証明書などの手続き出などで病棟に来られた際にはお気持ちを伺い、悲嘆が睡眠や食事、仕事などに影響していないか伺い、相談に乗るようにしています。入院生活の思い出話は辛い反面、ご家族として出来ることは十分された事、その時々において選択された結果は決して間違っていなかったことを改めて伝え、ご家族としての役割を十分果たされた事を労うようにしています。その事がご家族の悲嘆作業を促し、新たな生活環境に馴染んでいくためのお手伝いになるのではないかと思っています。このような関わりについては、入院からではなく、電話相談、見学、また外来の出会いから始まっていると思っています。


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【住環境の快適さ:自分のペースで生活する】

病棟はすべて個室で、バルコニーに面して設計してあります。バルコニーには季節の花をたくさん植えています。ご自分の力で歩くことができなくなっても、車椅子やベッドのままでバルコニーに出て季節の花々、風、太陽の日差しを感じていただけるよう広く造りました。バルコニーへ出ますとマンションや、バス停、通学する中学生、車の往来が目に入り隔離された療養環境ではなく、地域の中で人々の生活圏の中に共にいるという感じも持っていただけると思います。

病室には酸素や吸引器といった医療機器はできるだけ目隠しをすることで病院色を取り除くよう配慮しています。そしてあまり備品は置いていません。それは、壁にお気に入りの絵や写真、ご自分の作品やお孫さんの描かれた絵など飾っていただき、ご自宅の雰囲気に近づけられるようにしたいと思っています。そういったものは、患者さんのこれまでの社会でのご活躍や、ご家族との絆、趣味など様々に話が発展していき、その方の生きてこられた形跡を知ることができます。そういったことは単に情報を得るということではなく、患者さんを社会や家庭の中で大切な役割を果たしてこられた一人の人として捉える機会となります。また、様々なお話の中から教えていただくことがたくさんあります。こういった関わりは、単に患者さんと医療者の関係ではなく病にあっても教えることや頼りにされる、尊敬されるという人として尊重されることを実感できる瞬間でもあると思います。

病室以外では、ミニキッチンや、共同のキッチンを設け、自宅にいるときのような食事もできるようにしました。病院食での工夫も限界がありますからやはり馴染んだ奥様やお母様の味付けは喜ばれます。また、患者さんだけでなく、ご家族の方が病院に集まって皆さんで食事をするといった風景もあります。できるなら外泊をして一家団欒が望ましいのでしょうが、それも難しいときなどはとても喜ばれています。ご家族のできる範囲で設備を有効に利用していただいています。

玄関を入ったらすぐにデイコーナーと呼ぶリビングがあります。毎週金曜日には午後3時からボランティアがティータイムを演出してくれます。ピアノを演奏し一緒に歌を歌ったり、ビデオ鑑賞をしたり、様々なイベントを考えてくれています。単調で、また暗くなりがちな療養生活にちょっとした楽しみやユーモアを提供し、人々との関わりの中で今生きているということを感じてもらいたい意図があります。決して無理に誘うようなことはしません。最初はこのような場は苦手とおっしゃっていた方が次第に楽しみにされようになったり、ピアノのリクエストをされ次回を楽しみにされたり、お化粧をし、おしゃれな服に着替えて参加されるようになり、生き生きされている様子を見ることができるのはご家族や私達も嬉しいものです。お誕生日会やご家族の大切な記念日などがあればちょっと参加させてもらって盛り上げたりもします。病気であると後回しになっていることや、祝ってあげたいけど話題にしづらいこともあって、諦めておられることが多くあります。ご家族にとっても大切な記念日の思い出作りとしてお手伝いさせていただいています。

また、家族コーナーでは、お茶を飲んだり本を読んだり、お子さんが勉強をして居られたり、様々な使い方がされています。中にはお仕事の整理をされていたり、ボランティアを相手にお花の話を聞かせてくださる方や、患者さん同士で励まし合ったり、様々な風景が見られます。病室にこもらず一歩外に出ると誰かが声を変え、温かく迎えてくれるそんな雰囲気です。

ここを最期の場として受け入れることに葛藤される方は少なくありません。私達は、もう一度ご自宅へ帰られることを目標におきながら、時の流れの中でここを終の棲家として受け入れながら、その人らしく過ごしていただくことのできる生活空間を提供することを目指しています。病院らしさを消し、自分の家に近い雰囲気で安心できる人間関係の中でご自分のペースを大切にしていただけるよう考えています。

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